Противопоказания к имплантации

Отвечу сразу: настоящих, абсолютных противопоказаний к имплантации мало, и большинство из них - это состояния, при которых любая плановая операция под вопросом, а не что-то специфичное именно для имплантации. Гораздо чаще встречаются относительные противопоказания - диабет, курение, недостаток костной ткани, - которые не закрывают дверь совсем, а требуют подготовки, контроля или коррекции плана. Разберу по порядку, что действительно исключает имплантацию, а что лишь усложняет её и решается на этапе диагностики.

Какие противопоказания к имплантации абсолютные?

Абсолютные противопоказания - это состояния, при которых операцию не проводят вообще, пока ситуация не изменится в корне. Их правда немного:

• Незавершённый рост челюстей. Пока кости лицевого скелета ещё растут (обычно это возраст примерно до 18-20 лет, у каждого пациента индивидуально), имплант, в отличие от собственного зуба, не «двигается» вместе с растущей костью - это может привести к неправильному положению импланта в будущем. В юном возрасте отсутствующий зуб чаще замещают временной конструкцией до завершения роста.
• Некомпенсированные тяжёлые системные заболевания, при которых операция создаёт риск для жизни пациента - например, тяжёлая некомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность, состояние сразу после инфаркта или инсульта, неконтролируемые нарушения свёртываемости крови.
• Активная химиотерапия. Пока пациент проходит курс химиотерапии, плановые хирургические вмешательства, включая имплантацию, откладывают - на фоне лечения снижен иммунитет и хуже свёртываемость крови. Это отсрочка на время лечения, а не решение навсегда: вопрос возвращаются к обсуждению после завершения курса и стабилизации показателей крови, по согласованию с онкологом.
• Лучевая терапия на область челюстей в высоких дозах. Облучённая кость хуже кровоснабжается, и это повышает риск тяжёлого осложнения - остеорадионекроза. Риск зависит от дозы облучения и от того, сколько времени прошло после лечения: по данным систематических обзоров, имплантация после лучевой терапии на голову и шею возможна и в целом даёт приемлемую приживаемость, но требует обязательного согласования с онкологом/радиологом, оценки индивидуального риска и, как правило, выдержанного интервала после окончания лучевой терапии (Toneatti et al., 2021 - см. «Источники»). Это не пожизненный запрет, а зона повышенного, строго индивидуального риска.
• Внутривенная терапия антирезорбтивными препаратами по онкологическим показаниям (высокие дозы бисфосфонатов или деносумаба, которые применяют, например, при костных метастазах) - по актуальному позиционному документу Американской ассоциации челюстно-лицевых хирургов (AAOMS, обновление 2022 года), это группа высокого риска медикаментозного остеонекроза челюсти (MRONJ). Плановую имплантацию таким пациентам в большинстве случаев не проводят или проводят только после совместной оценки риска с онкологом - решение никогда не принимает один стоматолог.
• Тяжёлые психические состояния и выраженное когнитивное снижение, при которых пациент не может осознанно ухаживать за имплантом и соблюдать рекомендации врача.

Во всех этих случаях решение принимается индивидуально и часто совместно с профильным врачом пациента (кардиологом, онкологом, психиатром) - это не решение одного стоматолога.

Отдельно про бисфосфонаты у пациентов без онкологии. Бисфосфонаты в таблетках часто назначают при остеопорозе - это не то же самое, что внутривенная терапия по онкологическим показаниям. Риск остеонекроза челюсти при таблетированном приёме значительно ниже, и это, по действующим клиническим представлениям, относительное противопоказание, а не абсолютное (Madrid, Sanz, 2009 - см. «Источники») - разбираю это ниже, среди относительных противопоказаний.

Какие противопоказания относительные и можно ли их снять?

Относительные противопоказания - это состояния, которые повышают риск осложнений, но при правильной подготовке не исключают имплантацию. Самые частые:

• Сахарный диабет. Плохо контролируемый диабет действительно повышает риск осложнений и снижает предсказуемость приживления, но при компенсированном диабете имплантация проводится и статистически приживается сопоставимо с пациентами без диабета. Подробно - в статье «Имплантация при сахарном диабете».
• Курение. Курение ухудшает кровоснабжение тканей и повышает риск осложнений при приживлении, но само по себе не исключает операцию - я обсуждаю это с пациентом заранее и корректирую план и рекомендации.
• Недостаток костной ткани. Тонкая кость в зоне установки - не противопоказание, а показание к предварительному наращиванию кости. 
• Заболевания пародонта. Невылеченный пародонтит нужно сначала пролечить - имплантация в воспалённые ткани непредсказуема. После лечения пародонтита противопоказание снимается.
• Приём антирезорбтивных препаратов внутрь (таблетированные бисфосфонаты при остеопорозе). Это не онкологическая внутривенная терапия, а другая, значительно менее рискованная ситуация: по систематическим обзорам, риск осложнений при имплантации на фоне таблетированных бисфосфонатов невысокий, особенно при небольшом сроке приёма (Madrid, Sanz, 2009). Тем не менее решение принимается вместе с врачом, который назначил препарат, и требует более внимательного наблюдения после операции.
• Бруксизм (скрежетание зубами). Не исключает имплантацию, но требует учёта при планировании нагрузки на имплант и часто - защитной капы после протезирования.
• Плохая гигиена полости рта и неготовность её поддерживать. Это не диагноз, а фактор риска: имплант нуждается в уходе не меньше, чем свой зуб (см. «Как ухаживать за имплантами после установки»), и если пациент не готов за ним следить, врач честно обсудит это на консультации.

Есть ли возрастные ограничения для имплантации?

Верхнего возрастного предела нет. Значение имеет не паспортный возраст, а общее состояние здоровья, плотность костной ткани и сопутствующие заболевания. Имплантацию проводят и пациентам старше 70-80 лет, если они компенсированы по своим хроническим заболеваниям и кость позволяет установить имплант (а если не позволяет - её можно нарастить). Нижняя граница определяется завершением роста челюстей, о чём сказано выше.

Как противопоказания проверяют перед имплантацией?

Прежде чем планировать операцию, мы всегда проходим через полноценную диагностику, а не просто спрашиваем «на что жалуетесь»:

• Компьютерная томография - показывает объём и плотность костной ткани, анатомические особенности (расположение нерва, гайморовой пазухи).
• Сбор анамнеза - хронические заболевания, принимаемые препараты, курение, аллергии.
• Анализы и обследование, если есть признаки проблем со здоровьем. Если по опросу или по общему состоянию мы видим, что здоровье требует внимания, перед операцией просим сдать анализы крови (общий и биохимический) и сделать ЭКГ - это помогает убедиться, что операцию можно проводить безопасно.
• Консультация со смежным специалистом, если есть сомнения по общему состоянию здоровья - мы не боимся отправить пациента на консультацию к кардиологу или эндокринологу перед операцией, если видим показания к этому.
• Оценка гигиены и состояния дёсен - при активном пародонтите сначала лечим его.

Именно на этом этапе большинство «сомнительных» случаев проясняется: то, что пациент считал противопоказанием («у меня же диабет»), часто оказывается управляемым фактором, а не причиной для отказа.

Что будет, если проигнорировать противопоказание?

Риск осложнений растёт пропорционально тому, насколько серьёзно проигнорировано состояние: от замедленного и менее предсказуемого приживления импланта до его отторжения или осложнений при самой операции (кровотечение, инфицирование, плохое заживление раны). Именно поэтому диагностика перед имплантацией - не формальность для галочки, а часть протокола, которая напрямую защищает результат лечения.

Как в Два Дантиста подходим к диагностике перед имплантацией

Наша команда строит план имплантации только после полной диагностики - КТ, внутриротовое сканирование, оценка состояния тканей. Если находим относительное противопоказание, не отказываем автоматически, а предлагаем путь: пролечить пародонтит, скорректировать план вместе с эндокринологом при диабете, нарастить кость при её недостатке. Планирование по КТ и хирургическому шаблону делает саму операцию точной и предсказуемой (5-10 минут на имплант), а приживаемость имплантов по статистике клиники составляет около 99%. Если после всех проверок операция пациенту не показана - мы скажем это прямо, а не будем оперировать «на всякий случай».

Обсудить своё состояние здоровья и получить честный ответ, можно ли вам имплантацию именно сейчас, - на консультации по направлению «Имплантация зубов под ключ».

Частые вопросы

Можно ли ставить имплант при сахарном диабете?

В большинстве случаев да, если диабет компенсирован (уровень сахара под контролем). Подробный разбор - в статье «Имплантация при сахарном диабете».

Является ли курение противопоказанием к имплантации?

Само по себе нет, но курение повышает риск осложнений при приживлении. Я обсуждаю это на консультации и корректирую план и рекомендации по подготовке.

Можно ли поставить имплант, если не хватает кости?

Да, недостаток костной ткани - это показание к предварительному наращиванию кости, а не отказ от имплантации. Подробнее - в статье «Наращивание кости для имплантации».

Есть ли противопоказания по возрасту?

Верхнего предела по возрасту нет - важнее общее состояние здоровья и плотность костной ткани. Имплантацию не проводят только до завершения роста челюстей.

Что делать, если у меня есть хроническое заболевание и я не знаю, можно ли мне имплантацию?

Прийти на консультацию с полной информацией о диагнозах и препаратах, которые принимаете. Мы проведём диагностику и, если нужно, свяжемся с вашим лечащим врачом, чтобы принять решение совместно, а не гадать.

 

Автор: Егиазарян Рафаэль Араикович, стоматолог-хирург, имплантолог. Стаж 10 лет. СПбГМУ им. Павлова (2016), специализация по хирургической стоматологии (2017), 26 курсов по имплантологии и костной пластике. Рейтинг на ПроДокторов - 5.0, 79 отзывов.

Информация в статье носит справочный характер и не заменяет очную консультацию. Наличие и значимость противопоказаний оценивает врач индивидуально, на основе диагностики и истории болезни.

Источники

• Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)». Стоматологическая ассоциация России (СтАР).
• Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Полное отсутствие зубов». Стоматологическая ассоциация России (СтАР), Минздрав РФ.
• Kullar AS, Miller CS. Are There Contraindications for Placing Dental Implants? Dent Clin North Am, 2019. PubMed, PMID 3109713.
• Aghaloo T, et al. The Effects of Systemic Diseases and Medications on Implant Osseointegration: A Systematic Review. 2019. PubMed, PMID 31116832.
• Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, Carlson ER, Ward BB, Kademani D. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws - 2022 Update. J Oral Maxillofac Surg, 2022. PubMed, PMID 35300956.
• Madrid C, Sanz M. What impact do systemically administrated bisphosphonates have on oral implant therapy? A systematic review. Clin Oral Implants Res, 2009. PubMed, PMID 19663954.
• Toneatti DJ, et al. Survival of dental implants and occurrence of osteoradionecrosis in irradiated head and neck cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig, 2021. PubMed, PMID 34401944.